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Aus „panischer“ Angst vor zahnärztlichen Eingriffen entschied sich eine 23-jährige Frau für die Extraktion ihrer Weisheitszähne unter Intubationsnarkose. Es habe sich laut Unterlagen um einen elektiven Routine-Eingriff bei der als ASA I und Mall II eingestuften Patientin gehandelt. Kurz nach Einleitung der Narkose sei es zu einem Abfall der O2-Sättigung und des Blutdrucks gekommen, kurze Zeit später verstarb die junge Frau trotz eingeleiteter Reanimationsmaßnahmen. Zunächst bestand der Verdacht auf eine allergische Reaktion auf das als Muskelrelaxans eingesetzte Succinylcholin. Bei der Obduktion und histologischen Begutachtung waren jedoch trotz regelrecht in der Trachea sitzendem Beatmungstubus ein blutiges Lungenödem sowie eine umschriebene Läsion der Ösophagusschleimhaut im mittleren Anteil auffällig. Als Ursache konnte letztlich eine zunächst unbemerkt gebliebene Fehlintubation in den Ösophagus ermittelt werden.