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Eine präzise Regulation des Säure-Basen-Haushalts ist für viele Organe und physiologische Prozesse essenziell. Säureretention und metabolische Azidose (MA) sind häufige Komplikationen bei chronischer Nierenkrankheit („chronic kidney disease“ [CKD]) und treten auch nach Nierentransplantation auf. Neben diätetischen Maßnahmen kommen medikamentöse Therapien zur Azidosekorrektur zum Einsatz, mit Natrium(hydrogen)karbonat als am häufigsten eingesetzter Substanz. Mehrere Studien konnten einen positiven Effekt einer Azidosekorrektur auf die CKD-Progression aufzeigen. Die Studienresultate sind jedoch nicht einheitlich und es ist von eher kleineren Behandlungseffekten auszugehen. Nach Nierentransplantation konnte bisher keine positive Wirkung auf die Transplantatfunktion nachgewiesen werden. Die MA ist mit einer eingeschränkten Knochenqualität assoziiert, wobei Alkaliinterventionsstudien bislang einen positiven Effekt auf Marker des Knochenstoffwechsels, nicht jedoch auf die Knochendichte gezeigt haben. Die MA ist mit einer erhöhten kardiovaskulären Ereignisrate assoziiert, Interventionsstudien mit harten kardiovaskulären Endpunkten fehlen jedoch bis dato. Eine Interventionsstudie mit jedoch wesentlichen Limitationen konnte einen positiven Effekt einer Alkalitherapie auf die Mortalität zeigen. Eine Azidosekorrektur scheint sich positiv auf den Protein- und Muskelkatabolismus auszuwirken, wobei eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit in einer geriatrischen Population nicht gezeigt werden konnte. Bezüglich der endokrinologischen Effekte einer Alkalitherapie existieren nur sehr wenige Studien. Hier zeigten sich ein günstiger Effekt auf den Glukosestoffwechsel und ein möglicher Nutzen in Bezug auf die Schilddrüsenfunktion bei prädialytischen Patienten mit CKD. Aufgrund der insgesamt eher geringen bis moderaten Evidenz für den Nutzen einer Alkalitherapie sowie angesichts der teilweise widersprüchlichen Studienlage wird in den aktualisierten Leitlinien von Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) die Empfehlung für Erwachsene abgeschwächt und eine Alkalibehandlung vorgeschlagen, um ein Serumbikarbonat < 18 mmol/l (bislang < 22 mmol/l) und die damit verbundenen Komplikationen zu vermeiden.